Preservazione della fertilità

Preservazione della fertilità Prof. Antonio Colicchia

Preservare la fertilità significa offrire un futuro riproduttivo a tutte quelle donne che per malattia, per riduzione della riserva ovarica o per problemi sociali devono procrastinare la gravidanza.

La preservazione della fertilità rappresenta oggi una campo di grande interesse scientifico e sociale in quanto grazie all’avvento e al perfezionamento delle tecniche di vitrificazione si è aperta la possibilità di offrire la maternità anche alle donne affette da neoplasie o da altre patologie che possano compromettere la funzionalità ovarica.

Sono sempre più numerose le donne che hanno necessità di ricorrere alle strategie di preservazione della fertilità.

Le principali motivazioni riportate dalle pazienti, sono rappresentate da:

  • Patologie neoplastiche che necessitino di chemioterapia e/o radioterapia;
  • Endometriosi moderata-severa che richieda interventi chirurgici ripetuti che impoveriscono fino a ridurre quasi del tutto la riserva ovarica;
  • Patologie autoimmunitarie che prevedano sempre l’uso di farmaci chemioterapici o comunque di sostanze incompatibili con la gravidanza da assumere per lunghi periodi di tempo ;
  • Elevato rischio di menopausa precoce
  • Ragioni sociali che impediscano l’insorgenza di una gravidanza in situazioni in cui l’età è favorevole e di posticiparla a momenti di maggiore serenità economica e/o lavorativa.

Il grafico sottostante, tratto da uno studio pubblicato da Garcia-Velasco et al nel 2013 sulla rivista scientifica “Fertility and Sterility”, riporta schematicamente le principali indicazioni.
preservazione della fertilità
La patologia neoplastica in età riproduttiva rappresenta ad oggi un campo in via di continuo studio. In passato si riteneva che il cancro fosse una malattia spesso incurabile, pertanto il problema “fertilità” veniva considerato marginale rispetto alla malattia di partenza.

Oggi le linee guida italiane pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità in accordo con le linee guida americane mostrano come grazie al progresso scientifico sono sempre più numerose le persone che sopravvivono alla malattia tumorale.

Secondo i dati pubblicati dall’Istituto Superiore di Sanità in Italia circa il 3% del totale dei tumori maligni viene diagnosticato in pazienti con età inferiore ai 40 anni. In quest fascia d’età i più comuni tumori nella donna sono rappresentati da carcinoma mammario, tumori della tiroide, melanoma, carcinoma della cervice e del colon retto mentre nell’uomo risultano più frequenti i tumori del testicolo, il carcinoma del colon retto, il melanoma, il linfoma non Hodgkin ed i tumori della tiroide.

Consulenza preliminare gratuitaLa possibile comparsa di infertilità a causa dei trattamenti antiproliferativi (chemioterapia-radioterapia) ed il disagio psicosociale ad essa legato sono temi di importanza crescente non solo in considerazione del miglioramento della prognosi nei pazienti oncologici in età riproduttiva, ma anche a causa della spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza nei paesi occidentali.

Un buon counseling è un momento essenziale nel processo decisionale del paziente. È importante che tutte le pazienti e/o i pazienti con diagnosi di tumore in età riproduttiva vengano adeguatamente informati del rischio di riduzione della fertilità in seguito ai trattamenti antitumorali e delle strategie oggi disponibili per ridurre tale rischio.

Il processo decisionale viene rappresentato in questo diagramma di flusso tratto dalle linee guida americane.

linee guida americane sulla preservazione della fertilità

L’endometriosi moderata-severa, rappresenta un altro campo in cui la prevenzione della fertilità deve essere sempre attentamente tenuta presente.
Spesso non essendo l’endometriosi una patologia tumorale si fa molta attenzione al trattamento della patologia trascurando la fertilità della donna.

A causa di una scarsa informazione, infatti la donna affetta da endometriosi viene spesso con troppa facilità sottoposta ad interventi chirurgici di asportazione delle cisti endometriosiche senza tenere in considerazione il suo futuro riproduttivo.

Asportare chirurgicamente una cisti endometriosica non significa purtroppo eradicare la malattia. L’endometriosi è una malattia cronica, recidivante che crea uno stato infiammatorio pelvico persistente. Le cisti endometriosiche possono riformarsi ed il trattamento chirurgico ripetitivo, necessario in alcune situazioni, comporta l’asportazione inevitabile anche di tessuto ovarico sano.

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA' ANTONIO COLICCHIAI dati della letteratura, infatti parlano chiaro e mostrano una riduzione della riserva ovarica con riduzione della conta dei follicoli antrali (AFC) ed abbassamento dei valori di ormone anti-Mulleriano (AMH) nelle donne trattate per asportazione di cisti endometriosica.

La preservazione della fertilità nelle pazienti endometriosiche deve divenire una offerta abbinata alla chirurgia per endometriosi, indipendentemente dal fattore età, perché solo in questo modo si avrà la possibilità che la paziente non debba aggiungere al danno della malattia anche quello iatrogeno legato ad una mancanza di prospettiva riproduttiva da parte del chirurgo .

Si auspica un rapido cambiamento dell’atteggiamento da parte dei medici che oltre a risolvere il danno biologico legato alle situazioni più severe di malattia endometriosica siano in grado di offrire anche un futuro di maternità alle proprie pazienti.

Anche alcune malattie autoimmunitarie, pur non essendo patologie tumorali, necessitano di trattamenti antiproliferativi o comunque di terapie a lungo termine che controindicano l’insorgenza della gravidanza a causa dei possibili effetti negativi che possono avere sul feto. Pertanto anche in questo caso la donna è portata a procrastinare la gravidanza. L’assenza di una corretta informazione sulle possibili complicanze legate alle terapie a lungo termine e sulla fisiologia della funzionalità ovarica legata all’età può produrre danni irreversibili sulle capacità riproduttive.

Non solo le donne affette da patologia hanno necessità di ricorrere alle strategie di preservazione della fertilità. Donne sane con forte familiarità per menopausa precoce o ragazze anche giovani con precoce impoverimento della riserva ovarica che non possono intraprendere per motivi socio-economici una gravidanza, sono tutte persone per le quali la preservazione della fertilità rappresenta una concreta offerta di futuro riproduttivo.

In particolare nella società attuale in cui con difficoltà si arriva ad una stabilità economica e lavorativa spesso si è costretti a rimandare la ricerca di una gravidanza nell’attesa di momenti di maggiore serenità.

Lo specialista attento sa che queste donne devono essere informate sulla fisiologia della riproduzione e devono essere accompagnate in un percorso che dia loro la possibilità di non dover scegliere tra attività lavorativa e maternità.

Principali strategie di conservazione della fertilità

Antonio Colicchia preservazione della fertilità

Le strategie disponibili per preservare la fertilità possono essere diverse:

1- Trapianto di tessuto ovario fresco
Consiste nell’asportazione di porzioni di corticale ovarica e nell’innesto in regioni diverse dalla normale sede ovarica. Tra le indicazioni a questo tipo di trattamento devono essere considerate l’impossibilità di effettuare una chirurgia completamente conservativa dell’ovaio e la presenza di sindromi aderenziali complesse che rendono spesso difficilmente accessibile l’ovaio .
2- Trapianto di tessuto ovarico crioconservato
Tecnica utilizzata soprattutto in caso di patologie tumorali maligne che comportino chemio-radioterapia. Consiste nell’asportare porzioni di ovaio o l’intero ovaio. Il tessuto asportato viene sottoposto a crioconservazione e reimpianto successivo al miglioramento o alla risoluzione della malattia originaria.
3- Crioconservazione ovocitaria e/o embrionaria
Consiste nel sottoporre la paziente ad una stimolazione ormonale al fine di effettuare un prelievo ovocitario con recupero del maggior numero di ovociti possibili. Gli ovociti recuperati potranno in tal mondo essere direttamente crioconservati oppure potranno essere fecondati permettendo quindi la crioconservazione degli embrioni ottenuti. Ovociti ed embrioni crioconservati potranno essere quindi trasferiti in un secondo momento.

La crioconservazione ovocitaria viene considerata sicuramente il trattamento di prima scelta tra le strategie di preservazione della fertilità rappresentando una possibilità concreta, semplice e sicura di poter decidere il momento opportuno per l’inizio di una gravidanza.
È grazie alle tecniche di fecondazione assistita che è possibile effettuare il recupero ovocitario per consentire la crioconservazione.
Queste tecniche prevedono l’uso di protocolli terapeutici per stimolazione ovarica controllata che variano in base al tipo di patologia o motivazione che spinge alla crioconservazione ovocitaria.

Grazie al continuo aggiornamento il ginecologo esperto di preservazione della fertilità sa usare i protocolli a sua disposizione per ottener il miglior risultato possibile e sa anche che esistono dei protocolli definiti anche dall’Istituto Superiore di Sanità “protocolli di emergenza” che permettono, soprattutto nella patologia tumorale, di effettuare una stimolazione ormonale per un recupero ovocitario partendo da qualsiasi fase del ciclo per consentire alla paziente di iniziare la somministrazione del farmaci antitumorali il prima possibile, senza nessuna perdita di tempo.Quindi la preservazione della fertilità deve essere oggi una scelta da offrire ad ogni donna.

Solo grazie all’esperienza di centri qualificati si potrà creare in tutti gli specialisti una sensibilizzazione e una consapevolezza sempre maggiore del problema “ preservazione della fertilità”.

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